질병사고란

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질병사고

질병보험

질병의 이환(罹患)을 보험사고로 하여 치료비 또는 휴업으로 인한 소득의 상실을 고려한 일정금액의 급부를 보장하는 보험. 그 종류는 국가에서 사회보험으로 부보(附保)하는 의료보험과 민간보험업체의 판매상품으로 크게 나눌 수 있다. 의료보험은 질병·부상·분만 등을 대상으로 한 보험이며, 수입에 따라 보험료를 납입하고 질병 또는 부상이 나을 때까지 치료받을 수 있는 사회적 제도이다. 민간보험업체의 상품은 일반적 질병과 상해·사망을 보장하여 주는 질병보험과 암·성인병·부 등 특정 질병을 대상으로 하는 상품 등 종류가 많고, 보장내용도 계약자의 경제적 여건과 희망에 따라 다양하다.

 

질병보험의 종류

질병보험에는 암보험, CI보험(치명적질병보험(CI보험)이란 건강보험과 종신보험의 성격을 동시에 갖고 있는 보험으로, 피보험자에게 중대한 질병이 발생한 경우 사망보험금의 일부분(50% 또는 80%)을 미리 지급함으로써 피보험자나 가족의 정신적·경제적 부담을 줄일 수 있도록 한 보험), 소득보상보험, 장기간병보험, 의료보장보험 등이다

 

질병보험의 책임개시일

보험자의 책임(責任)은 특별한 사정이 없는 일반보험계약(一般保險契約)의 경우와 마찬가지로 제1회 보험료납입시(保險料納入時)부터 개시된다(상법 제656조). 보험기간의 종기(終期)에 대해서는 보험계약의 성립(成立) 또는 보험자의 책임개시시기(責任開始時期)로부터 일정한 기간을 경과한 때, 또는 피보험자가 일정한 연령에 달한 때 등에 의해 정하는 것이 통례이다.

하지만, 질병보험의 경우 약간의 대기기간을 정하여 차등적으로 책임을 담보하는 보험상품도 있다.

 

 

보험사와 분쟁이 되는 대표적인 3대 질병

 

  1. 급성 심근경색

심장은 크게 3개의 심장혈관(관상동맥)에 의해 산소와 영양분을 받고 활동한다. 이 3개의 관상동맥 중 어느 하나라도 혈전증이나 혈관의 빠른 수축(연축) 등에 의해 급성으로 막히는 경우, 심장의 전체 또는 일부분에 산소와 영양 공급이 급격하게 줄어들어서 심장 근육의 조직이나 세포가 죽는(괴사) 상황을 심근경색증이라 한다. 심근경색은 부위별로 전벽 심근경색증, 하벽 심근경색증, 심한 정도별로는 통벽성 심근경색증(transmural myocardial infarction, 전층심근경색증), 심근내막에 국한된 심근경색증(subendocardial infarction, 심내막하경색증)으로 분류할 수 있으며, 또 심전도 검사 결과를 기준으로는 ST절 상승 심근경색증, 비 ST절 상승 심근경색증 등으로 분류할 수 있다.

 

1) 보험금의 종류 및 지급 사유

회사는 피보험자가 보험기간 중에 ‘급성심근경색’으로 진단 확정된었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 급성심근경색증 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

2) 정의 및 진단확정

국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정하는 국외의 의료기관의 의사 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파,관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사 방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.

3) 급성심근경색증 분류표 (대상이 되는 질병 / 분류번호)

급성 심근경색증 I21

이차성 심근경색증 I22

급성 심근경색증에 의한 특정 현존 합병증 I23

* 손해보험에서는 대부분 진단특약으로 구성되어 있는 경우가 대부분이며 이러한 특약으로 구성된 경우 진단비가 지급되면 특약은 소멸하며, 생명보험의 경우 질병보험내에 특정질병특약으로 구성되어있는 경우가 일반적이며 진단비가 지급되면 납입면제가 이루어 지게 된다.

 

 

2. 뇌혈관 질환

뇌혈관질환은 우리나라에서 흔히 뇌졸중 또는 중풍이라고 일컬어지고 있으며, 크게 두 가지로 분류할 수 있는데 첫째는 뇌혈관이 좁아지거나 막혀서 생기는 허혈성 뇌혈관 질환이고, 다른 하나는 뇌혈관이 혈압을 이기지 못하고 터져서 생기는 뇌출혈입니다. 이러한 뇌혈관질환을 일으키는데 관련된 인자를 보면 가장 중요한 것이 대부분이 알고 있듯이 고혈압이고 그 외 동맥경화, 심장질환, 고지혈증, 당뇨병 등이 관여하는 것으로 알려져 있습니다.

보험에서는 보장 범위에 따라 뇌혈관질환, 뇌졸중, 뇌출혈로 분류하고 있는데요. 뇌출혈이 가장 좁은 의미로, 뇌혈관질환에는 뇌출혈과 뇌졸중이 포함된 가장 넓은 의미로 분류됩니다.

1) 뇌출혈 분류표 (대상이 되는 질병 / 분류번호)

약관에서 규정하는 “뇌출혈”로 분류되는 질병은 제 6차 개정 한국표준질병상인분류(통계청고시 제 2010-246호, 2011.01.01 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

지주막하출혈 I60

뇌내출혈 I61

기타 비외상성 두개내 출혈 I62

* 제 7차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

 

2) 뇌졸중 분류표 (대상이 되는 질병 / 분류번호)

약관에서 규정하는 “뇌졸중”로 분류되는 질병은 제 6차 개정 한국표준질병상인분류(통계청고시 제 2010-246호, 2011.01.01 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

지주막하출혈 I60

뇌내출혈 I61

기타 비외상성 두개내 출혈 I62

뇌경색증 I63

뇌경색증을 유발하지 않는 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 I65

뇌경색증을 유발하지 않는 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 I66

* 제 7차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

 

3) 뇌혈관질환 분류표 (대상이 되는 질병 / 분류번호)

약관에서 규정하는 “뇌혈관질환”로 분류되는 질병은 제 6차 개정 한국표준질병상인분류(통계청고시 제 2010-246호, 2011.01.01 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

지주막하출혈 I60

뇌내출혈 I61

기타 비외상성 두개내 출혈 I62

뇌경색증 I63

출혈 또는 경색증으로 몇시되지 않는 뇌졸중 I64

뇌경색증을 유발하지 않는 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 I65

뇌경색증을 유발하지 않는 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 I66

기타 뇌혈관 질환 I67

달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애 I68

뇌혈관 질환의 후유증 I69

* 제 7차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

분류에서 보는 것처럼 [뇌출혈 > 뇌졸중 > 뇌혈관질환]의 관계입니다.

 

3.암

대장암(상피냄암, 제자리암, 점막내암)

대장의 벽은 Ⓐ점막층, Ⓑ 점막하 조직, Ⓒ근육층, Ⓓ장막으로 이루어져 있는데, 점막층은 ①상피, ② 기저막, ③고유층으로 이루져 있고 습니다. 점막하 조직은 비교적 두꺼운 층이지만 느슨한 결합조직섬유로 되어 있고, 혈관, 신경, 지방세표 등이 있습니다.

 

상피내암과 점막내암의 의미

상피내암은 암이 점막층의 상피내에 국한되어 기저막을 넘어서지 않은 것이고, 점막내암이란 암이 상피층을 넘어 기저막을 똟고 점막의 고유층까지 침범하였으나 점막하 조직까지는 침범하지 않아 아직 암이 점막층에 국한된 것임.

 

악성종양(암)과 제자리암의 의미와 보험약관의 규정

악성 종양(암)은 한국표준질병사인 분류에 있어서, 악성 신생물(분류 코드 C 00 ~ C 96 등)을 의미하는 데, 세포분열이 활발하여 빠른 속도로 성장하고, 다른 조직이나 장기로 전이되어 생명까지 위협하는 것이고, 양성 종양은 다른 장기나 조직에 전이가 없고, 발육 속도도 늦어, 전신상태에 영향을 미치지 않고, 적출하고 나서도 임상적으로 재발이 없는 것을 말함.

 

제자리 암이란 한국표준질병사인 분류에 있어서, 제자리 신생물(분류 코드 D00 ~ D09)로 분류되는 것인데, 암세포가 형성되었으나 아직 침윤적인 활동을 시작하지 않은 단계의 암이다.

 

 

보험사는 상피내암의 경우에 D코드로 분류되어 제자리 신생물로 분류되어 보험가입금액의 약 10~20%만 지급하고 있다.

 

점막내암의 경우에 질병코드가 D코드( D00 ~ D09)로 분류되는 경우가 많고, 조직검사상 C코드 (C00 ~ C 96)로 분류되어도, 보험사에서 D코드( D00 ~ D09)로 재분류하여 보험금의 약 20%만을 지급하려고 하는 경우가 많이 있다.

 

이는 제자리암이란 아직 침윤, 파괴활동을 시작하지 않은 암인데, 의학계에서도 그 구체적인 의미가 정립되지 않고 있는 바, 보험사에서는 점막내암을 제자리암으로 주장하나, 점막내암은 암세포가 점막의 고유층까지 침범한 상태로서 그 구체적인 상태에 따라 침윤, 파괴활동을 시작하였다고 인정할 수 있습니다.

그러면 제자리 암이 아니라 일반 암으로서 보상을 받을 수 있다.